بطاقة متابعة fiche de suivi

أد.ن بعيبع السبت مايو 09, 2009 8:31 am

جمعية ستيفيس "للصحة النفسية"لولاية سطيف

بطاقة متابعة

الاسم:......................................
القب:......................................
السن:......................................
المرافق:...................................
تاريخ اول جلسة:............................
سبب المعابنة:..............................
المستوى الدراسي:...........................
عدد الاخوة:... عدد الاناث:... عدد الذكور:...
الرتبة بين الاخوة:...
هل استفاد من السنة التحضيرية:...
السنة الدراسية:............................
هل اعاد السنة:...... اي سنة:......
هل غير الاستاذ:......
هل غير المدرسة:.....
هل غير مقر السكن:.....
ماهي ظروف التمدرس:........................
-من حيث البعد:............................
-من حيث وسيلة النقل:......................
-1-
-من حيث المرافق:..........................
-من حيث نظام التمدرس:.....................
داخلي:.... خارجي:.... نصف داخلي:....
هل له رفاق في المدرسة:.....
هل هم مقربون:.....
هل تقومون بزيارة المعلم:......
ما هو راي المعلم فيه:......................
...........................................
اضافات.....................................
...........................................
...........................................
...........................................
المستوى الاجتماعي
مستوى المعيشة:.............................
هل توفرونا له متطلباته:....................
هل تعيشون في اسرة كبيرة او اسرة صغيرة:.....
عدد افراد الاسرة:.....
عدد الغرف:.......
هل لديه غرفة لوحده:.....
مع من ينام:...............................
الكشف البيداغوجي:الوزن الحالي:
الطول الحالي:...................
-2-
طبيعة نموه:.....................
ظروف الحمل:.....................
هل يعاني من امراض المزمنة:......
ماهي:......................................
هل اجرى عملية جراحية:...........
ماهي:......................................
الكشف الاسري:
والدين بيولوجيين:............
اسرة بديلة:........... متى كان التبني
اسم الولي:................................
السن:.....
المستوى الدراسي:.....العمل:............
هل يتغيب كثيرا عن البيت:........
ماهي عاداته:..............................
طبيعة شخصيته:.............................
اسم الام:.................................
السن:..... المستوى التعليمي:.....
العمل:....................................
هل تغيب كثيرا عن البيت:................
ماهي عاداتها:.............................
طبيعة شخصيتها:............................

-3-
طبيعة العلاقة بين الوالدين:
خشونة:.... تفاهم:..... حنان ظاهر:..... تسلط:......
احترام:.......... لامبالاة:.........
كيفية معالجة المشاكل العائلية:............
...........................................
هل يحدث ذلك في حضور الابناء:............
طبيعة هذه المشاكل:........................
طريقة التعامل مع الابناء ككل ومع الحالة:...
..........................................
دور العائلة الكبيرة:......................
علاقاته باقاربه:...........................
من يحب منهم:..............................
هل يذهب كثيرا اليهم:......................
اضافات اخرى:..............................
..........................................
..........................................
..........................................

اسم ولقب الاخصائي:........................
التاربخ.....................
-4-